SEKOLAH TARAKANITA WILAYAH SURABAYA

Nama Lengkap Siswa^* :

Jenis Kelamin^* :

Laki-laki

Perempuan

Apakah Pendaftar Adalah Anak Karyawan Tarakanita:

Tidak

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Anak :

Tempat Lahir^* :

Tanggal Lahir^* :

Alamat Lengkap^* :

No. Telepon (Orang Tua/Wali) Aktif^* :

No. HP/WA/Rumah :

Email aktif Orangtua/Siswa :

Agama^* :

Anak ke^* -

dari^*

Saudara

Asal Sekolah^* :

Jumlah saudara kandung yang bersekolah di Tarakanita^** :

Mendaftar untuk kelompok^* :

Nama Lengkap Orangtua^* :

^Keterangan: ^{*⁾ wajib,} ^{**⁾ tidak wajib,} ^{***⁾ wajib bagi yang beragama Katolik}

FORMULIR PENDAFTARAN KB-TK St. Carolus Surabaya